麻藥不麻,？集采藥質(zhì)量之爭背后：業(yè)內(nèi)人士稱上游壓價越厲害，下游監(jiān)管部門壓力就越大

國家醫(yī)療保障局20日在其網(wǎng)站公布了《關(guān)于請協(xié)助做好當(dāng)面聽取集采藥品相關(guān)意見的函》,。其中提到,，近日，上海市兩會期間,，有政協(xié)委員,、醫(yī)學(xué)專家反映某些集采藥品可能存在質(zhì)量風(fēng)險等問題，國家醫(yī)保局高度重視,。

國家醫(yī)保局表示,，決定1月21日由國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人帶隊，聯(lián)合衛(wèi)生健康,、工業(yè)信息化,、藥品監(jiān)管部門，赴上海當(dāng)面聽取相關(guān)委員,、專家關(guān)于藥品集采政策及中選產(chǎn)品質(zhì)量保障的意見建議,，并重點收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問題線索,。紅星新聞了解到,，此次調(diào)研將會形成報告并發(fā)布結(jié)論。

▲上海市部分政協(xié)委員反映的集采藥品質(zhì)量參差不齊等情況

與民間反映不同的是,，國家醫(yī)保局以自己組織醫(yī)療機構(gòu)開展的真實世界研究結(jié)論為據(jù),，曾表示科學(xué)證據(jù)顯示集采中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當(dāng)。同時,，藥監(jiān)部門的反饋是,，集采藥品檢查質(zhì)量合格,。

但上述真實世界研究并不能讓所有醫(yī)生信服。紅星新聞了解到,，相關(guān)研究較為匱乏,，嚴(yán)格的隨機對照試驗要開展難度很大。

集采藥質(zhì)量認(rèn)定：

該用個例說事,，還是用數(shù)據(jù)說話,？

據(jù)了解，此次調(diào)研,，國家醫(yī)保局要求收集中選仿制藥與原研藥存在差異,，且有統(tǒng)計學(xué)意義、病例信息可追溯的案例,，具體到某個藥企的某個藥品,、劑型、規(guī)格,，匯總形成問題線索清單,，正式移交藥品質(zhì)量監(jiān)督管理部門。

上海某重點醫(yī)院醫(yī)生錢先生認(rèn)為,，集采藥質(zhì)量認(rèn)定結(jié)果要用數(shù)據(jù)來說話,，“醫(yī)保部門要求提供證據(jù)很合理，如果說降壓藥物降不了壓,，那有多少病人降不了壓,，怎么反映的，一共有多少病人用藥,?！?/p>

錢先生表示，如果醫(yī)生覺得集采藥物不好,，是有上報渠道的,，遇到某個藥效果不好、有副作用等問題,，應(yīng)該記錄和上報,，各方面上報累積到一定程度之后會得到國家相關(guān)部門的響應(yīng)。

但西部一家三甲醫(yī)院的藥劑科主任房先生向紅星新聞?wù)J為,，國家正式建立的只有不良反應(yīng)的報告系統(tǒng),，藥效沒有系統(tǒng)的反映渠道?！按蠹叶挤从?，能是個例？但醫(yī)保局要具體到哪個患者,，具體什么情況,，醫(yī)生肯定記錄不了那么多?！狈肯壬f,。

房先生向紅星新聞反映，確實接到了很多對于集采藥品質(zhì)量的反映,，如集采達(dá)比加群酯,、造影劑等不良反應(yīng)較原研多，集采抗生素普遍反映效果不如原研,?！安糠旨伤幤窞榱斯?jié)約成本，包裝較簡陋,，但獨立包裝變成大包裝會影響藥品穩(wěn)定性,。”

“麻藥不麻”原因在哪,？

藥效不佳需具體分析影響因素

國家組織集采中選仿制藥臨床療效和安全性真實世界研究課題組組長,、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m就曾在研究結(jié)果發(fā)布會上批評了用個例佐證，而不信賴科學(xué)統(tǒng)計研究的做法,。

張?zhí)m表示,，任何藥品，無論是原研藥還是仿制藥,，有效性都是概率性的,，如研究中大樣本分析顯示，鹽酸二甲雙胍片原研藥與仿制藥的血糖達(dá)標(biāo)率均在80%左右,，在統(tǒng)計上無差異,。這也說明不論是原研藥還是仿制藥，該藥在個體治療中都有約20%的患者療效不佳,，患者需采用其他治療手段或藥物,。具體來說，患者療效存在個體差異,，疾病發(fā)展階段,、基礎(chǔ)疾病、合并其他用藥,、基因及代謝多樣性等因素都會影響治療結(jié)局,。

錢先生認(rèn)為，說“麻藥不麻”,，首先應(yīng)該把病歷拿出來分析這個病人不麻的原因,，是藥的原因，病人的原因，還是醫(yī)生計算的問題,。其次要統(tǒng)計并控制變量,，分析集采后“不麻”的病人是不是更多了。

錢先生說,，同一個病人換藥前后身體本身也在出現(xiàn)變化,，年齡越來越大，可能之前的血壓管理就不是很好,，可能血管情況有變化,。不能把出問題就武斷地歸結(jié)在某一種藥物上面。

“作為臨床醫(yī)生,，這個病人用仿制藥效果好不好我自然有我的判斷,。仿制二甲雙胍效果不好，我要不要換成原研藥格華止呢,？”錢先生說,，大多數(shù)情況下，這其實不是仿制還是原研的原因,，而是病人病情進(jìn)展,，需要增加或換用一種藥。

對于最常用的降糖藥之一二甲雙胍,，錢先生就認(rèn)為國產(chǎn)仿制藥和原研藥格華止沒有太大區(qū)別,。或者說,，他沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)證明兩者有區(qū)別,。

“我也想用格華止，但是好在什么地方,，我說不出個子丑寅卯來,。我拿不出一個數(shù)據(jù)來，也拿不出一個真正意義上的4期臨床的結(jié)果來,。單純論工藝好壞沒有意義,。”

錢先生表示,，用個例論證并不科學(xué),，沒有一個藥物是100%有效的，可能這個病人用格華止效果好,，那個病人用仿制二甲雙胍效果好,。所以需要做隨機對照實驗，2000個病人,，一半吃格華止,，一半吃仿制藥,，然后看兩組人血糖控制的效果怎么樣，拿出數(shù)據(jù),。

▲創(chuàng)意配圖 據(jù)圖蟲創(chuàng)意

為何一些仿制藥受質(zhì)疑,？

國內(nèi)相關(guān)研究還較為匱乏

但上述真實世界研究也不是隨機對照研究，只是在處理醫(yī)院診療過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)時模擬隨機對照試驗,。紅星新聞了解到,，目前,，國內(nèi)科學(xué),、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)研究還十分匱乏。

實際上,，這一系列真實世界研究受到了很多質(zhì)疑,，如樣本小、指標(biāo)選取有問題等,，其作為回顧性真實世界研究,，也存在干擾因素不能完全排除等固有缺陷。紅星新聞注意到,，這些研究基本沒有發(fā)表在頂級刊物,，多數(shù)發(fā)表在國家醫(yī)保局主管的《中國醫(yī)療保險》雜志上。

實際上,，國內(nèi)外也有一些研究發(fā)現(xiàn),，仿制藥與原研藥有差距。一位接近國家藥監(jiān)局人士蘇昀（化名）也坦承,，集采開展以來,，確實多方都做了一些集采藥品質(zhì)量和療效評價工作。但是,，由于評價方法,、研究規(guī)模等方面的差異，出現(xiàn)了評價結(jié)果不一致甚至是相反的情況,。

面對這些質(zhì)疑,，一名接近課題組人士在回應(yīng)紅星新聞時聲明，這些針對具體醫(yī)院,、藥品品種,、批次的研究不具可推廣的性質(zhì)，統(tǒng)計學(xué)證據(jù)仍可能與實際結(jié)果不一致,。此外,，其認(rèn)為目前對于集采藥質(zhì)量的“不理性聲音太多”。

目前仿制藥的一致性評價并不讓人信任,，只有隨機對照試驗?zāi)芰钊诵欧?。“但是，真正的臨床研究很費錢,，花精力,，是個龐大的事情，我們暫時還做不到,?！狈肯壬f。

蘇昀表示,，對于藥品安全性,，應(yīng)該完善已有不良反應(yīng)報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析和研判,；對于藥品的有效性,，不僅應(yīng)該對照藥物上市前審評審批數(shù)據(jù)，還應(yīng)該收集分析臨床使用數(shù)據(jù),，樣本越大越好,，但衛(wèi)健部門、藥監(jiān)部門,、醫(yī)保部門各有自己的數(shù)據(jù)庫,，目前還沒有打通。

這也正是上述上海政協(xié)會議提案中的建議,。根據(jù)媒體報道,，該提案中的建議包括完整公示仿制藥一致性評價的生物等效性試驗結(jié)果、建立醫(yī)療機構(gòu)藥效對比證據(jù)的反饋收集渠道等,。

不被信任的國產(chǎn)藥,？

上游壓價越厲害，監(jiān)管壓力就越大

錢先生認(rèn)為,，質(zhì)量問題還是值得討論,。集采有其好處，問題并不是集采本身的問題,，主要是一致性評價是否嚴(yán)格的問題,，以及有沒有人利用不合理低價的策略進(jìn)行不正當(dāng)?shù)母偁帯?/p>

“我理解醫(yī)保部門的想法，既然你都是過了一致性評價的,，我當(dāng)然采購更便宜的藥物了,。但藥監(jiān)部門應(yīng)該看一下這個藥品的費用是不是低得離譜，是不是低到整個藥廠沒有辦法進(jìn)行很好的質(zhì)控,?！?/p>

醫(yī)生離患者近，離廠家遠(yuǎn),。錢先生認(rèn)為,，大家對于國產(chǎn)藥還是不信任,。“一旦事關(guān)健康與生命,，又擁有選擇的情況下,，我們還是更容易去相信大廠。小廠研發(fā)能力弱,，體量小,，品種少，確實更難讓人相信它的質(zhì)控和成本控制能力,。從這個信息差的意義上講,，監(jiān)管部門要做到位，抽樣檢測的時候,，如何科學(xué)抽樣,，如何公平公正公開地去檢測質(zhì)量,，是關(guān)鍵,。”

事實上,，紅星新聞了解到,，醫(yī)保部門一直有聲音認(rèn)為，在集采藥品質(zhì)量上,，自己承擔(dān)了本該藥監(jiān)部門承擔(dān)的“炮火”,。

國家藥監(jiān)局曾在新聞發(fā)布會上表示，已經(jīng)專門部署強化了集采中選藥品質(zhì)量監(jiān)管工作,，組織省級藥品監(jiān)管部門對集采中選藥品進(jìn)行全覆蓋監(jiān)督檢查,、產(chǎn)品抽檢、持續(xù)強化不良反應(yīng)監(jiān)測,，特別是針對低價中選或者大幅降價的藥品,，加大監(jiān)督檢查力度和抽檢頻次。同時,，加大對案件和投訴舉報的督辦指導(dǎo)力度,，妥善處理處置涉及集采中選藥品器械在生產(chǎn)、流通,、使用等環(huán)節(jié)的投訴,、舉報、信訪,、輿情等相關(guān)案件線索,。

國家醫(yī)保局也曾在2023年披露，集采藥品的年合格率達(dá)到99.8%以上,，高于全國化學(xué)藥平均水平,。具體來看,，前八批國家組織集采藥品1387個中選產(chǎn)品，5年累計有6個產(chǎn)品被藥監(jiān)部門通報存在質(zhì)量風(fēng)險,，其中2個國產(chǎn)仿制藥品,、4個進(jìn)口藥品。

蘇昀向紅星新聞表達(dá)了個人看法：醫(yī)保部門通過集中帶量采購擠壓價格水分是好事,，但是目前各方包括公眾都認(rèn)為如此低價已偏離合理區(qū)間,，不符合市場規(guī)律，一個突出證據(jù)就是原研藥企業(yè)用腳投票,?！吧嫌螇簝r越厲害，下游監(jiān)管部門壓力就越大,?！?/p>

為什么藥監(jiān)部門檢查結(jié)果與民間印象不一致？據(jù)悉,，藥監(jiān)系統(tǒng)已經(jīng)取消以前的垂直管理方式,，目前藥品生產(chǎn)檢查進(jìn)行屬地管理，由省藥監(jiān)部門組織對屬地藥品生產(chǎn)的監(jiān)督和檢查,。這就產(chǎn)生了“地方保護(hù)”的空間,，蘇昀也認(rèn)為這是需要解決的問題。

蘇昀認(rèn)為,，此次上海調(diào)研可能會影響深遠(yuǎn),。