美國當(dāng)?shù)貢r間3月21日晚10時47分,，美國眾議院經(jīng)過近10個小時的討論和投票，最終以219票對212票的微弱多數(shù),，通過了歷史性的醫(yī)改法案,，只待奧巴馬簽字,，即生效成為法律,。（《中國青年報》3月23日）
說它是歷史性法案并不為過,，美國人把17％的GDP用在醫(yī)療衛(wèi)生上面，可仍然有近4700萬人沒有醫(yī)保,，這在發(fā)達(dá)國家中絕無僅有。20世紀(jì)60年代約翰遜擔(dān)任總統(tǒng)時,，美國就啟動過全民醫(yī)保議題,，一直到克林頓擔(dān)任總統(tǒng)時希拉里掛帥醫(yī)改，都以失敗而告終,。
如果把這幾十年來的美國醫(yī)改做個對比就會發(fā)現(xiàn),，奧巴馬所面臨的狀況其實(shí)并不好——金融危機(jī)余波未平，美國經(jīng)濟(jì)增長乏力,，失業(yè)率居高不下,。相比之下，倒是前任們擁有更好的改革良機(jī)——約翰遜在建設(shè)“偉大的社會”口號下,，推動包括醫(yī)改在內(nèi)的一系列改革,，順理成章,；克林頓執(zhí)政時期是美國經(jīng)濟(jì)最紅火的階段，政府也財力雄厚,，更有資本和實(shí)力推動改革,。由此，一個值得思考的話題是:奧巴馬究竟憑借什么成功推動了醫(yī)改,？
首先,，這里面有一個不可忽視的技術(shù)因素，即民主黨在眾議院占據(jù)多數(shù)席位,，這讓法案的通過有了基本的條件,。本次投票，共和黨人無一支持改革,，民主黨人33人“叛變”,，但終究因?yàn)閮牲h實(shí)力對比的不均衡，醫(yī)改法案得以涉險過關(guān),。
兩黨實(shí)力對比只是原因之一,，奧巴馬得以過關(guān)，更重要的原因在于民意,。因?yàn)槊總€眾議員都代表有自己的選區(qū),，他可以違背奧巴馬意愿自由投票，但他一般不能違背自己選區(qū)選民的意志,。也就是說,，奧巴馬要取得議員的支持，不能命令他們?nèi)绾稳绾?，而必須讓選民們支持醫(yī)保改革,，即爭取民意支持。
在美國推行醫(yī)改的阻力相當(dāng)大,，美國人一向不喜歡政府管得太多,，保險業(yè)、醫(yī)療業(yè)組成的既得利益集團(tuán)抓住這一點(diǎn)游說,、反擊,，大造輿論，把醫(yī)改前景描繪得一片黑暗,，說醫(yī)改后中產(chǎn)階級的醫(yī)療水平將嚴(yán)重下降,，公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下，壓制競爭降低服務(wù)水平,，這些言辭一度頗有市場,。既得利益集團(tuán)的優(yōu)勢在于，他們影響媒體的手段多樣,，能夠利用“專家”或從業(yè)者的身份現(xiàn)身說法,，擺出一副為公眾利益考慮的樣子反對改革,，一時間很難讓人分清是非曲直。
對此,，奧巴馬可以有兩個選擇:第一,，憑借本黨的優(yōu)勢，籠絡(luò)住黨內(nèi)力量,，再拉幾個共和黨人過來,，內(nèi)部協(xié)商解決，做一個向醫(yī)療保險業(yè)全面妥協(xié)的大雜燴方案,；第二,，把被既得利益集團(tuán)“說服”的民意拉回來，讓醫(yī)改有廣泛的民意基礎(chǔ),，最大限度地減少妥協(xié),，保證改革的力度。
奧巴馬選擇了后者,。他把普通百姓,、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員、保險業(yè)人士請進(jìn)白宮,，宣傳醫(yī)改方案,；他到費(fèi)城、匹茲堡,、加州發(fā)表演講,，向民眾訴說醫(yī)保給美國帶來的好處，給美國人民帶來的好處,。他的演講簡潔,、明快、通俗易懂,，通過視頻,、微博傳播，爭取到了民意的支持,。
可以這樣打個比方,，既得利益集團(tuán)在醫(yī)保改革和民眾之間，立起了一道厚厚的屏蔽墻,，讓民眾看不清改革到底是什么樣子,，而奧巴馬政府所做的,，就是有效地傳遞改革的信息,，繞開這道既得利益者的圍墻，實(shí)現(xiàn)和民眾的直接溝通,。
有了民眾的理解和支持,，改革者便有了觸動既得利益者的原始力量,，而民意對醫(yī)療保險業(yè)以及相關(guān)政客的壓力，也使得他們不敢太肆意妄為,。更重要的是，這爭取到了那些舉棋不定的左右搖擺者。在美國,，鐵桿共和黨和鐵桿民主黨的觀念是難以撼動的,，正是那些受民意影響的中間分子，決定了一些關(guān)鍵事務(wù)的走向,。
反觀約翰遜時期,，總統(tǒng)和民眾的溝通渠道遠(yuǎn)沒有今天暢通，醫(yī)改也未成為全民熱點(diǎn),；克林頓時期,，總統(tǒng)派“夫人”出馬負(fù)責(zé)此事，把改革局限在內(nèi)部的修修補(bǔ)補(bǔ),，也沒有廣泛的社會參與,，因此很難撼動既得利益者。而奧巴馬通過溝通取得了社會中間階層的支持,，突破了既得利益者的阻擊,，從而贏得醫(yī)改的順利推進(jìn)。表面上看,，奧巴馬是醫(yī)保的勝利者,，實(shí)際上，贏得勝利的是他背后的民意,。
作為不可忽視的力量,，民意是一種強(qiáng)大的無形的支持，如果當(dāng)政者有決心推動有利于大部分民眾的改革,，并且善于解釋,、溝通，讓民眾理解改革的途徑和目的,，從而取得民意的支持,，便有足夠的力量對付那些貌似強(qiáng)大的既得利益集團(tuán)。（王沖）
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作者：
王沖
編輯：
郭剛
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