于是問題回到了搶救現場是否有醫(yī)師指導上,，于崢嶸說:“李淳德主任每天都要查房,，他回家后是主治醫(yī)師劉憲義負責，我們的治療活動都是在他們的指導下進行的,?！备鶕贝筢t(yī)院對本刊所描述的搶救過程,，提供的專家名單，在場的除了當時的骨科主任朱天岳外,，還有心內科專家丁文惠,、ICU專家王東信等10名北大醫(yī)院的主任級醫(yī)師,，并不僅僅是這3名沒有注冊的醫(yī)生。除了參與心肺復蘇,，于崢嶸回憶,，他當晚的工作就是打電話聯系各科室。
不過北大醫(yī)院的“口說無憑”在法庭上遭遇了卓小勤拿出的實際證據:在醫(yī)囑和死亡證明上只有于崢嶸一人的簽名,。早在2008年3月,，王建國就向北京市衛(wèi)生監(jiān)督所舉報過這個問題。衛(wèi)生監(jiān)督所的復函說明:“經查北京大學第一醫(yī)院于2006年1月23日至31日在對患者熊卓為的治療期間,，使用了未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)學院校的研究生于崢嶸,、段鴻洲、肖建濤從事診療活動,。從調取的臨床病歷記載中,，未發(fā)現上級醫(yī)師對上述3名實習生指導的簽字，為此,，該行為違反了《衛(wèi)生部關于醫(yī)學生畢業(yè)后暫未取得醫(yī)師資格從事診療活動有關問題的批復》的規(guī)定,。”
出現這樣的矛盾,，于崢嶸的解釋是:“每天老師要查幾十個床的病人,，大多是我們在上級醫(yī)師指導下簽署病例?！痹卺槍@場爭論的回應中,，衛(wèi)生部也責成北京市衛(wèi)生局對此展開調查并提出處理意見。
官司核心:醫(yī)療鑒定
對于該不該做這個手術,，卓小勤指出,，醫(yī)生把手術記錄從Ⅰ度滑脫改為Ⅱ度是因為Ⅰ度滑脫就沒有必要做這個手術了。術后發(fā)現問題,，醫(yī)生怕擔責任，才把術前診斷的Ⅰ度改為Ⅱ度,。主刀大夫李淳德則向本刊解釋,，Ⅰ度、Ⅱ度只是形態(tài)學上的描述,，并不是做手術的依據,，也有Ⅳ度的病人不做手術的例子，歸根結底做手術與否取決于滑脫有沒有對神經根刺激,。通俗說就是疼不疼,。而對于高度關注的抗凝措施，雙方則是各自拿出了論文,、教科書來支持自己的觀點,。李淳德向本刊出示了《美國胸科協(xié)會第七版》上面關于抗凝的高危人群具有高齡,、已知惡性腫瘤、存在神經損傷或者既往深靜脈血栓病史等特征,。他說:“像熊卓為這樣有高血脂,、肥胖的患者并不屬于高危人群，使用抗凝藥物的話反而可能產生副作用,，我們的操作是完全符合規(guī)范的,。”而王建國拿出的另一篇論文中,，卻又稱高血脂患者,、肥胖為栓塞的高危人群，手術后應該使用藥物抗凝,。二審中,，邱貴興院士出具了一份措辭謹慎的醫(yī)學咨詢答復，表示“脊柱外科手術是否使用常規(guī)藥物抗凝,，國內外也尚未達成共識”,。
這些專業(yè)的學術問題對于外行們，包括法官在內都很難辨別,。在這種情況下,，醫(yī)療鑒定就成了法官判斷的重要依據。有兩種鑒定方式可供選擇:醫(yī)療事故鑒定和司法過錯鑒定,。醫(yī)療事故鑒定是由醫(yī)學會抽取自己專家?guī)炖锏膶＜医M成鑒定組進行的鑒定,，而司法過錯鑒定是司法局領導下的面向社會的鑒定機構，鑒定人員都是具有高級職稱的專家,。卓小勤擔心醫(yī)療事故鑒定的公正性問題,。醫(yī)學會是醫(yī)師和醫(yī)院的娘家，醫(yī)師和醫(yī)院作為會員向醫(yī)學會繳納會費,，醫(yī)學會的章程則規(guī)定要維護會員的利益,。“我經歷了許多不公正的醫(yī)療事故技術鑒定,，讓人心寒,。”另外一個影響鑒定方式選擇的重要因素是賠償金的問題,，“醫(yī)療事故鑒定的賠償內容與醫(yī)療過錯鑒定相比,，最重要的差異是沒有死亡賠償金一項”。死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,，按20年計算,。為了委托人利益的最大化，卓小勤在訴訟中主張使用司法過錯鑒定,。
但是,，在另一方北大醫(yī)院代理人鄭雪倩眼里,，鑒定方式的選擇關乎官司最后的結果。在一審中,，王建國提請進行司法過錯鑒定,，拒絕進行醫(yī)療事故技術鑒定。經過法院協(xié)調,，并由法院指定法大法庭科學技術鑒定研究所進行司法過錯鑒定,。這份鑒定文書將醫(yī)院行為與熊卓為的死亡建立了因果關系:“北京大學第一醫(yī)院在對被鑒定人熊卓為采取手術適應證存在質疑；同時對圍手術期深靜脈血栓形成的認識不足,，存在監(jiān)測,、預防以及治療等方面的缺陷，未能早期發(fā)現深靜脈血栓形成,；在出現肺動脈栓塞時,，亦未能及時發(fā)現并有效處理，致使病情進一步加重,。同時搶救過程中出現心臟和肝臟破裂,。綜合分析，目前材料未能發(fā)現其他可以導致被鑒定人熊卓為死亡的因素,，北京大學第一醫(yī)院上述醫(yī)療過失造成被鑒定人熊卓為死亡,，兩者之間存在因果關系?！备鶕@個結果,，在一審的判決中北大醫(yī)院敗訴，賠償王建國70余萬元,。
北大醫(yī)院隨即上訴,，鄭雪倩告訴本刊，他們認為一審的司法過錯鑒定結果有問題,，而出現問題的原因是鑒定專家只有8天骨科實習經歷,，這樣的臨床經驗無法對脊柱手術的醫(yī)療過程進行正確判斷。他們希望進行醫(yī)療事故鑒定,，因為醫(yī)學會的專家們更加專業(yè),、有發(fā)言權，“骨科醫(yī)生不會少于專家組的1/2”,。
卓小勤顯然不會喜歡這樣的提議，除了對于賠償金的考慮,，醫(yī)學會的專家跟醫(yī)院的關系更加密切,，由他們來鑒定，患者方擔心結論的公正性,?；乇茚t(yī)療事故鑒定的關鍵在于“非法行醫(yī)”和“修改病歷”,，2002年頒布的《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》規(guī)定，“非法行醫(yī)造成患者身體健康損害”和“提供材料不真實”的情況下,，不予受理或中止醫(yī)療事故技術鑒定,。
同一審比，二審雙方并沒有什么新思路,，復雜的醫(yī)學知識依舊讓非專業(yè)人士難以判斷,，最后的判決還是要依靠鑒定的結果。鄭雪倩再次要求進行醫(yī)療事故技術鑒定,，于是問題似乎又回到了原點,，鑒定方式是雙方爭奪的焦點，而北大醫(yī)院是否為“非法行醫(yī)”是選擇鑒定方式的關鍵,。不過這一次,，因為衛(wèi)生部責成衛(wèi)生局調查非法行醫(yī)的情況，北大方面已經申請暫緩審理,，等待調查結果,。
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作者：
蔡小川
編輯：
李志題
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