藥品回扣達(dá)到驚人的百分之三十

不久之前央視記者歷時(shí)8個(gè)月,，調(diào)查了上海,、湖南兩地的6家大型醫(yī)院，揭開(kāi)了個(gè)別醫(yī)師涉嫌收受藥品回扣的內(nèi)幕,。而在調(diào)查中曝出了一件令人膛目結(jié)舌的事情--醫(yī)生回扣竟占到了藥價(jià)30%-40%之多,！

其實(shí),，醫(yī)生“吃回扣”的問(wèn)題由來(lái)已久，已是“公開(kāi)的秘密”,。在2015年甚至曝出某區(qū)衛(wèi)計(jì)局以內(nèi)部傳真電報(bào)形式下發(fā)《通知》,，公然向藥品供應(yīng)商索要藥品“回扣”。醫(yī)藥代表和醫(yī)生之間的藥品回扣現(xiàn)象令人觸目驚心,，最終讓部分藥品的中標(biāo)價(jià)與市場(chǎng)價(jià)相比高得離譜,。藥價(jià)虛高，不但加重了患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān),，也讓政府的醫(yī)保資金不堪重負(fù),。是什么導(dǎo)致人們心目中的白衣天使們走上了這條如此不光彩的斂財(cái)之路？

這其實(shí)和從古到今醫(yī)生地位的變遷,，以及醫(yī)生自我實(shí)現(xiàn)之路被堵塞有關(guān),。

古代醫(yī)生地位隨著時(shí)間推移遞減但是經(jīng)濟(jì)收入?yún)s很高在上古時(shí)代作為專管祈禱、祭祀的巫,，通過(guò)占卜吉兇祭祀等活動(dòng)影響國(guó)家大事,，形成一種特殊的政治力量，在社會(huì)上有著極其顯要的地位,。在長(zhǎng)期的祈禱祭祀活動(dòng)中,，他們中的一部分人吸取人民群眾中的某些醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，以能和鬼神相通的姿態(tài)，用迷信的方式為人治病,，給醫(yī)療活動(dòng)披上了神秘的外衣,，造成了醫(yī)巫相混的現(xiàn)象，這部分巫即所謂的巫醫(yī),，是醫(yī)生的早期形式,。在當(dāng)時(shí)沒(méi)有專職醫(yī)生的條件下，巫醫(yī)在整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療活動(dòng)中起著主導(dǎo)作用,。 

后世畫(huà)的名醫(yī)華佗像

雖然此時(shí)期巫醫(yī)主要以巫而非醫(yī)生的面目出現(xiàn)在社會(huì)上,，但是他們畢竟是人類社會(huì)早期的知識(shí)分子，可以憑借其社會(huì)地位,，憑借所掌握的文化知識(shí),，將最初的醫(yī)療活動(dòng)和知識(shí)集中起來(lái)，予以神秘化的思考,，把一些有效的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和藥物記錄下來(lái),，并加以整理， 使之系統(tǒng)化,，從而為后世醫(yī)學(xué)能夠從巫術(shù)中脫離出來(lái),、走上獨(dú)立發(fā)展的道路提供了可能。

到了春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,，由于生產(chǎn)力地提高,，加上社會(huì)分工進(jìn)一步擴(kuò)大，各行各業(yè)日益趨向?qū)I(yè)化,，醫(yī)學(xué)開(kāi)始從巫術(shù)中分離出來(lái),，社會(huì)上出現(xiàn)了一些行醫(yī)濟(jì)世的專職醫(yī)生。此時(shí)的醫(yī)生與早期的巫醫(yī)比起來(lái),，在國(guó)家政治生活中已不起重要作用,， 地位有所下降。但由于當(dāng)時(shí)“學(xué)在官府”,，知識(shí)主要為貴族統(tǒng)治階級(jí)所壟斷,， 從事醫(yī)學(xué)的知識(shí)分子---醫(yī)生的地位自然與當(dāng)時(shí)的普通百姓不同， 而屬于“士”的階層,， 在社會(huì)上仍有相當(dāng)?shù)牡匚弧?/p>

不過(guò)隨著“獨(dú)尊儒術(shù)”的政治文化運(yùn)動(dòng)的深入,，醫(yī)生的地位也一落千丈。例如在兩晉南北朝時(shí)期曾有許多士大夫精通醫(yī)學(xué),，并出現(xiàn)了一些門(mén)閥醫(yī)學(xué)世家,，但是他們中相當(dāng)一部分人只是把醫(yī)學(xué)知識(shí)作為自己保生立命的一種工具，大多不愿用之施治于廣大普通患者,。如東晉士大夫殷浩,，是當(dāng)時(shí)清談?lì)I(lǐng)袖，精內(nèi)典,、善經(jīng)方,。但他卻不肯為下級(jí)人員看病，某次有一下級(jí)職員之母有病,，請(qǐng)他醫(yī)療,，至叩頭流血以求乃為之。這種當(dāng)醫(yī)好病人后,，就將自己的處方燒掉的士人,，恐怕難讓世人以醫(yī)家的身份視之。這一切充分說(shuō)明那時(shí)士大夫的學(xué)醫(yī),，盡有為己不肯為人之目的,，同時(shí)也反映了那時(shí)醫(yī)家地位并不怎么高。名士韓愈就說(shuō)過(guò)一句名言“巫醫(yī)樂(lè)師,， 百工之人,， 君子不齒。”唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈原以文名世,，很有才學(xué),，學(xué)醫(yī)后史書(shū)就把他歸列為“方技”類，而不入儒林,，朱熹對(duì)此非常惋惜,，唏噓不已，認(rèn)為“思邈為唐名進(jìn)士,，因知醫(yī)貶為技流,，惜哉！”可見(jiàn),，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生已經(jīng)被知識(shí)分子驅(qū)逐出了自己的“朋友圈”,。 

因?yàn)獒t(yī)術(shù)了得，反而被士大夫歧視為“手藝人”的孫思邈

不過(guò)無(wú)論古今中外,，醫(yī)生畢竟是一種需要大量臨床試驗(yàn)才能勝任的職業(yè),。無(wú)論什么時(shí)代，地位有多么低下,，“餓不死手藝人”永遠(yuǎn)是個(gè)真理,。司馬遷就在《史記》的貨殖列傳中明確地說(shuō)“醫(yī)方諸食技術(shù)之人，焦神極能,，為重糈（報(bào)酬）也”,。如果技術(shù)足夠的好可以去給世家甚至皇親國(guó)戚看病，那更是會(huì)得到無(wú)比豐厚的賞賜,。例如梁朝醫(yī)學(xué)家姚僧垣就因?yàn)橹委熈肆浩降?，得到?ldquo;賜錢(qián)百萬(wàn)”,。同時(shí)在一些特殊的時(shí)期，例如元蒙統(tǒng)治時(shí)期,。由于其統(tǒng)治者對(duì)于傳統(tǒng)的儒家理學(xué)并不感冒,，醫(yī)生這種實(shí)用性強(qiáng)的職業(yè)反而得到了重用。例如元憲宗就“其他以術(shù)數(shù)言事輒驗(yàn),， 及以醫(yī)著效,， 被光寵者甚眾”。雖然在今天看來(lái)匠戶制度屬于非常落后的東西,。不過(guò)在當(dāng)時(shí)對(duì)于匠人來(lái)說(shuō)至少有一個(gè)好,，那就是可以免除各種賦稅和徭役。元代醫(yī)戶頗受統(tǒng)治者優(yōu)待,， 可以全免雜役,， 僅每年交納包銀三兩供太醫(yī)用度。而明代繼承了元代制度,，醫(yī)戶可免除一部分雜泛差役,，但是正役和稅糧不能免除。

現(xiàn)代醫(yī)生窘境促使“以藥養(yǎng)醫(yī)”

時(shí)間到了近現(xiàn)代,，隨著“三千年未有之變局”的到來(lái),，中國(guó)醫(yī)生的命運(yùn)也發(fā)生了天翻地覆的變化。首先由于西方科學(xué)系統(tǒng)的引入,，“巫”和“醫(yī)”算是徹底分了家,。過(guò)去靠傳統(tǒng)家傳或者師徒傳授的模式也變成了專業(yè)的醫(yī)學(xué)院。這讓成為一個(gè)醫(yī)生的門(mén)檻大大提高了,。在出現(xiàn)庸醫(yī)的幾率大大降低的同時(shí),，也讓社會(huì)真正可用的醫(yī)療資源大為緊張。但是同樣由于社會(huì)的進(jìn)步和分工的明確,，醫(yī)生們的社會(huì)地位提高的同時(shí),，其經(jīng)濟(jì)收入優(yōu)勢(shì)也逐漸消失了。一個(gè)醫(yī)生如今至少為本科畢業(yè)不少甚至是研究生了,，但是他們?cè)诋厴I(yè)后在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)收入甚至比不過(guò)一個(gè)剛從培訓(xùn)班里出來(lái)的高中生技工,。而且眾所周知醫(yī)生的工作是非常辛苦的，以至于吃飯乃至上洗手間都是需要計(jì)算著時(shí)間來(lái)的,。

而如果只是收入上的差距和身體上的辛勞也就算了,，更關(guān)鍵的是由于各種因素社會(huì)醫(yī)患矛盾非常嚴(yán)重了。浙江省會(huì)杭州在國(guó)內(nèi)算得上是數(shù)得著的治安良好的城市了,。但是當(dāng)記者去浙江省中醫(yī)院湖濱院區(qū)采訪時(shí),，醫(yī)院工作人員表示，僅僅是一個(gè)上午,，他們?cè)跂|門(mén)就查到了七八把管制刀具,。 

南平市反醫(yī)鬧

患者家屬的不諒解,，甚至恩將仇報(bào)，紙面收入比不過(guò)學(xué)歷低自己三四個(gè)檔次的技術(shù)工人,。平日辛勤的勞動(dòng)得不到相對(duì)應(yīng)的回報(bào),，這都極大的打擊醫(yī)生們的士氣。

經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個(gè)非常著名的規(guī)律：勞動(dòng)者的工資等于勞動(dòng)者的邊際價(jià)值,，即企業(yè)為新增（或邊際）勞動(dòng)者所付出的工資應(yīng)等于該勞動(dòng)者為企業(yè)所創(chuàng)造的收入。通常管這種價(jià)值規(guī)律為勞動(dòng)者價(jià)值規(guī)律,。需要說(shuō)明的是,，按照勞動(dòng)者價(jià)值規(guī)律，勞動(dòng)者的價(jià)值體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一是其所得到的收入,；第二是其勞動(dòng)為企業(yè)(或單位)所創(chuàng)造的價(jià)值,，兩者必須統(tǒng)一。勞動(dòng)者價(jià)值規(guī)律必須遵循,，否則將會(huì)出現(xiàn)扭曲,。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，此種扭曲將使一般的企業(yè)（或單位）無(wú)法生存,。例如,，當(dāng)勞動(dòng)者的工資大于勞動(dòng)者為企業(yè)所創(chuàng)造的收入時(shí)，企業(yè)有可能會(huì)破產(chǎn),；而當(dāng)勞動(dòng)者的工資小于勞動(dòng)者為企業(yè)所創(chuàng)造的收入時(shí),，企業(yè)有可能留不住勞動(dòng)者。 而根據(jù)“責(zé)-權(quán)-利相適應(yīng)”的普遍公正原則,，醫(yī)生必然應(yīng)該享有“高收入”和“高社會(huì)地位”,。正因?yàn)槿绱耍鞣桨l(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生的收入普遍較教師,、公務(wù)員等其他無(wú)需擔(dān)負(fù)專家注意義務(wù)的職業(yè)高出許多,。

而中國(guó)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代提出了和西方國(guó)家不同的方法那就是：“以藥養(yǎng)醫(yī)”。“以藥養(yǎng)醫(yī)”指醫(yī)院用銷售藥品的高利潤(rùn)來(lái)拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益,，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn),。醫(yī)院從生產(chǎn)廠家購(gòu)進(jìn)藥品然后將藥品轉(zhuǎn)賣(mài)給患者，需要花費(fèi)一定的采購(gòu)成本,，因此,，醫(yī)院藥品零售價(jià)適當(dāng)高于采購(gòu)價(jià)（即存在差價(jià)）是合理的。

上世紀(jì)50年代,，國(guó)家規(guī)定這一差價(jià)率為15%,。1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》從此啟動(dòng)了市場(chǎng)化導(dǎo)向的醫(yī)療體制改革。然而,，在“放權(quán)讓利”,、“擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”以及“只給政策不給錢(qián)”的指導(dǎo)思想下,，市場(chǎng)化導(dǎo)向的改革使政府逐步退出了醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)院放棄了其原有的公益性質(zhì),，成了自主經(jīng)營(yíng),、自負(fù)盈虧的利益主體。自市場(chǎng)化改革以來(lái),，政府醫(yī)療支出占醫(yī)療總支出的比例一路下滑,，從1985年的38.6%下降到2004 年的17%。雖然2005 年之后有所回升,，但仍未達(dá)到1978 年的水平,。與之相應(yīng)的是個(gè)人醫(yī)療支出占總支出的比例卻從1985年的28.5%攀升至2001年的60%。政府退出醫(yī)療行業(yè)使得醫(yī)院只能自謀出路,，但政府仍然控制著醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的定價(jià)權(quán),。

也許是出于對(duì)病人經(jīng)濟(jì)利益的考慮，政府所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)非常之低,，根本無(wú)法使醫(yī)院能夠通過(guò)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)而實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧,。與此同時(shí)，政府對(duì)15%的藥品差價(jià)率管制則開(kāi)始變得模糊,。于是,，“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度被大大強(qiáng)化了。

以藥養(yǎng)醫(yī)成為了很多醫(yī)院的重要策略

現(xiàn)在我們只能等待時(shí)間給予醫(yī)生一個(gè)能重新實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的可能,，畢竟“以藥養(yǎng)醫(yī)”無(wú)論對(duì)醫(yī)生還是患者都不是好事,。

責(zé)編：馬鐘鸰 PN018