藥品回扣達到驚人的百分之三十

不久之前央視記者歷時8個月,，調(diào)查了上海、湖南兩地的6家大型醫(yī)院,，揭開了個別醫(yī)師涉嫌收受藥品回扣的內(nèi)幕,。而在調(diào)查中曝出了一件令人膛目結(jié)舌的事情--醫(yī)生回扣竟占到了藥價30%-40%之多,！

其實,，醫(yī)生“吃回扣”的問題由來已久，已是“公開的秘密”,。在2015年甚至曝出某區(qū)衛(wèi)計局以內(nèi)部傳真電報形式下發(fā)《通知》,，公然向藥品供應(yīng)商索要藥品“回扣”。醫(yī)藥代表和醫(yī)生之間的藥品回扣現(xiàn)象令人觸目驚心,，最終讓部分藥品的中標(biāo)價與市場價相比高得離譜,。藥價虛高，不但加重了患者的藥費負擔(dān),，也讓政府的醫(yī)保資金不堪重負,。是什么導(dǎo)致人們心目中的白衣天使們走上了這條如此不光彩的斂財之路？

這其實和從古到今醫(yī)生地位的變遷,，以及醫(yī)生自我實現(xiàn)之路被堵塞有關(guān),。

古代醫(yī)生地位隨著時間推移遞減但是經(jīng)濟收入?yún)s很高在上古時代作為專管祈禱、祭祀的巫,，通過占卜吉兇祭祀等活動影響國家大事,，形成一種特殊的政治力量，在社會上有著極其顯要的地位,。在長期的祈禱祭祀活動中,，他們中的一部分人吸取人民群眾中的某些醫(yī)藥經(jīng)驗和知識，以能和鬼神相通的姿態(tài),，用迷信的方式為人治病,，給醫(yī)療活動披上了神秘的外衣,，造成了醫(yī)巫相混的現(xiàn)象，這部分巫即所謂的巫醫(yī),，是醫(yī)生的早期形式,。在當(dāng)時沒有專職醫(yī)生的條件下，巫醫(yī)在整個社會的醫(yī)療活動中起著主導(dǎo)作用,。 

后世畫的名醫(yī)華佗像

雖然此時期巫醫(yī)主要以巫而非醫(yī)生的面目出現(xiàn)在社會上,，但是他們畢竟是人類社會早期的知識分子，可以憑借其社會地位,，憑借所掌握的文化知識,，將最初的醫(yī)療活動和知識集中起來，予以神秘化的思考,，把一些有效的醫(yī)療經(jīng)驗和藥物記錄下來,，并加以整理， 使之系統(tǒng)化,，從而為后世醫(yī)學(xué)能夠從巫術(shù)中脫離出來,、走上獨立發(fā)展的道路提供了可能。

到了春秋戰(zhàn)國時期,，由于生產(chǎn)力地提高,，加上社會分工進一步擴大，各行各業(yè)日益趨向?qū)I(yè)化,，醫(yī)學(xué)開始從巫術(shù)中分離出來,，社會上出現(xiàn)了一些行醫(yī)濟世的專職醫(yī)生,。此時的醫(yī)生與早期的巫醫(yī)比起來,，在國家政治生活中已不起重要作用， 地位有所下降,。但由于當(dāng)時“學(xué)在官府”,，知識主要為貴族統(tǒng)治階級所壟斷， 從事醫(yī)學(xué)的知識分子---醫(yī)生的地位自然與當(dāng)時的普通百姓不同,， 而屬于“士”的階層,， 在社會上仍有相當(dāng)?shù)牡匚弧?/p>

不過隨著“獨尊儒術(shù)”的政治文化運動的深入，醫(yī)生的地位也一落千丈,。例如在兩晉南北朝時期曾有許多士大夫精通醫(yī)學(xué),，并出現(xiàn)了一些門閥醫(yī)學(xué)世家，但是他們中相當(dāng)一部分人只是把醫(yī)學(xué)知識作為自己保生立命的一種工具,，大多不愿用之施治于廣大普通患者,。如東晉士大夫殷浩，是當(dāng)時清談領(lǐng)袖,，精內(nèi)典,、善經(jīng)方,。但他卻不肯為下級人員看病，某次有一下級職員之母有病,，請他醫(yī)療,，至叩頭流血以求乃為之。這種當(dāng)醫(yī)好病人后,，就將自己的處方燒掉的士人,，恐怕難讓世人以醫(yī)家的身份視之。這一切充分說明那時士大夫的學(xué)醫(yī),，盡有為己不肯為人之目的,，同時也反映了那時醫(yī)家地位并不怎么高。名士韓愈就說過一句名言“巫醫(yī)樂師,， 百工之人,， 君子不齒。”唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈原以文名世,，很有才學(xué),，學(xué)醫(yī)后史書就把他歸列為“方技”類，而不入儒林,，朱熹對此非常惋惜,，唏噓不已，認為“思邈為唐名進士,，因知醫(yī)貶為技流,，惜哉！”可見,，當(dāng)時的醫(yī)生已經(jīng)被知識分子驅(qū)逐出了自己的“朋友圈”,。 

因為醫(yī)術(shù)了得，反而被士大夫歧視為“手藝人”的孫思邈

不過無論古今中外,，醫(yī)生畢竟是一種需要大量臨床試驗才能勝任的職業(yè),。無論什么時代，地位有多么低下,，“餓不死手藝人”永遠是個真理,。司馬遷就在《史記》的貨殖列傳中明確地說“醫(yī)方諸食技術(shù)之人，焦神極能,，為重糈（報酬）也”,。如果技術(shù)足夠的好可以去給世家甚至皇親國戚看病，那更是會得到無比豐厚的賞賜,。例如梁朝醫(yī)學(xué)家姚僧垣就因為治療了梁平帝,，得到了“賜錢百萬”。同時在一些特殊的時期,，例如元蒙統(tǒng)治時期,。由于其統(tǒng)治者對于傳統(tǒng)的儒家理學(xué)并不感冒,，醫(yī)生這種實用性強的職業(yè)反而得到了重用。例如元憲宗就“其他以術(shù)數(shù)言事輒驗,， 及以醫(yī)著效,， 被光寵者甚眾”。雖然在今天看來匠戶制度屬于非常落后的東西,。不過在當(dāng)時對于匠人來說至少有一個好,，那就是可以免除各種賦稅和徭役。元代醫(yī)戶頗受統(tǒng)治者優(yōu)待,， 可以全免雜役,， 僅每年交納包銀三兩供太醫(yī)用度。而明代繼承了元代制度,，醫(yī)戶可免除一部分雜泛差役,，但是正役和稅糧不能免除。

現(xiàn)代醫(yī)生窘境促使“以藥養(yǎng)醫(yī)”

時間到了近現(xiàn)代,，隨著“三千年未有之變局”的到來,，中國醫(yī)生的命運也發(fā)生了天翻地覆的變化。首先由于西方科學(xué)系統(tǒng)的引入,，“巫”和“醫(yī)”算是徹底分了家,。過去靠傳統(tǒng)家傳或者師徒傳授的模式也變成了專業(yè)的醫(yī)學(xué)院。這讓成為一個醫(yī)生的門檻大大提高了,。在出現(xiàn)庸醫(yī)的幾率大大降低的同時,，也讓社會真正可用的醫(yī)療資源大為緊張。但是同樣由于社會的進步和分工的明確,，醫(yī)生們的社會地位提高的同時,，其經(jīng)濟收入優(yōu)勢也逐漸消失了。一個醫(yī)生如今至少為本科畢業(yè)不少甚至是研究生了,，但是他們在畢業(yè)后在很長一段時間內(nèi)收入甚至比不過一個剛從培訓(xùn)班里出來的高中生技工,。而且眾所周知醫(yī)生的工作是非常辛苦的,，以至于吃飯乃至上洗手間都是需要計算著時間來的,。

而如果只是收入上的差距和身體上的辛勞也就算了，更關(guān)鍵的是由于各種因素社會醫(yī)患矛盾非常嚴重了,。浙江省會杭州在國內(nèi)算得上是數(shù)得著的治安良好的城市了,。但是當(dāng)記者去浙江省中醫(yī)院湖濱院區(qū)采訪時，醫(yī)院工作人員表示,，僅僅是一個上午,，他們在東門就查到了七八把管制刀具。 

南平市反醫(yī)鬧

患者家屬的不諒解,，甚至恩將仇報,，紙面收入比不過學(xué)歷低自己三四個檔次的技術(shù)工人,。平日辛勤的勞動得不到相對應(yīng)的回報，這都極大的打擊醫(yī)生們的士氣,。

經(jīng)濟學(xué)中有一個非常著名的規(guī)律：勞動者的工資等于勞動者的邊際價值,，即企業(yè)為新增（或邊際）勞動者所付出的工資應(yīng)等于該勞動者為企業(yè)所創(chuàng)造的收入。通常管這種價值規(guī)律為勞動者價值規(guī)律,。需要說明的是,，按照勞動者價值規(guī)律，勞動者的價值體現(xiàn)在兩個方面：第一是其所得到的收入,；第二是其勞動為企業(yè)(或單位)所創(chuàng)造的價值,，兩者必須統(tǒng)一。勞動者價值規(guī)律必須遵循,，否則將會出現(xiàn)扭曲,。

在市場經(jīng)濟條件下，此種扭曲將使一般的企業(yè)（或單位）無法生存,。例如,，當(dāng)勞動者的工資大于勞動者為企業(yè)所創(chuàng)造的收入時，企業(yè)有可能會破產(chǎn),；而當(dāng)勞動者的工資小于勞動者為企業(yè)所創(chuàng)造的收入時,，企業(yè)有可能留不住勞動者。 而根據(jù)“責(zé)-權(quán)-利相適應(yīng)”的普遍公正原則,，醫(yī)生必然應(yīng)該享有“高收入”和“高社會地位”,。正因為如此，西方發(fā)達國家醫(yī)生的收入普遍較教師,、公務(wù)員等其他無需擔(dān)負專家注意義務(wù)的職業(yè)高出許多,。

而中國在計劃經(jīng)濟年代提出了和西方國家不同的方法那就是：“以藥養(yǎng)醫(yī)”。“以藥養(yǎng)醫(yī)”指醫(yī)院用銷售藥品的高利潤來拉動醫(yī)院的經(jīng)濟效益,，維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn),。醫(yī)院從生產(chǎn)廠家購進藥品然后將藥品轉(zhuǎn)賣給患者，需要花費一定的采購成本,，因此,，醫(yī)院藥品零售價適當(dāng)高于采購價（即存在差價）是合理的。

上世紀50年代,，國家規(guī)定這一差價率為15%,。1985年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》從此啟動了市場化導(dǎo)向的醫(yī)療體制改革。然而,，在“放權(quán)讓利”,、“擴大醫(yī)院自主權(quán)”以及“只給政策不給錢”的指導(dǎo)思想下，市場化導(dǎo)向的改革使政府逐步退出了醫(yī)療市場,，醫(yī)院放棄了其原有的公益性質(zhì),，成了自主經(jīng)營,、自負盈虧的利益主體。自市場化改革以來,，政府醫(yī)療支出占醫(yī)療總支出的比例一路下滑,，從1985年的38.6%下降到2004 年的17%。雖然2005 年之后有所回升,，但仍未達到1978 年的水平,。與之相應(yīng)的是個人醫(yī)療支出占總支出的比例卻從1985年的28.5%攀升至2001年的60%。政府退出醫(yī)療行業(yè)使得醫(yī)院只能自謀出路,，但政府仍然控制著醫(yī)療服務(wù)費的定價權(quán),。

也許是出于對病人經(jīng)濟利益的考慮，政府所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費非常之低,，根本無法使醫(yī)院能夠通過收取醫(yī)療服務(wù)費而實現(xiàn)自負盈虧,。與此同時，政府對15%的藥品差價率管制則開始變得模糊,。于是,，“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度被大大強化了。

以藥養(yǎng)醫(yī)成為了很多醫(yī)院的重要策略

現(xiàn)在我們只能等待時間給予醫(yī)生一個能重新實現(xiàn)自我價值的可能,，畢竟“以藥養(yǎng)醫(yī)”無論對醫(yī)生還是患者都不是好事,。

責(zé)編：馬鐘鸰 PN018